Дискинезия желчевыводящих путей, это что?

Пищеварительный процесс — это слаженная работа нескольких систем организма человека. Лечение дискинезии желчевыводящих путей у взрослых необходимо доверить гастроэнтерологу, чтобы избежать негативных последствий. Специалист подберет препараты, учитывая особенности течения заболевания.

В желудочно-кишечном тракте пищевой комок расщепляется под действием ферментов, которые входят в состав секретов. Одной из основных жидкостей в переваривании пищи является желчь. С ее помощью происходит эмульгация жиров, активизация ферментов, осуществляется нормальная моторика ЖКТ. Она вырабатывается в клетках печени и накапливается в специальном резервуаре — желчном пузыре.

Благодаря нейрогуморальным механизмам в определенную фазу пищеварения желчь выделяется через сфинктеры в 12-перстную кишку. Нарушение работы органа с задержкой или ускоренным выведением секрета приводит к развитию неблагоприятных симптомов. Нарастают патологические признаки, которые могут привести к серьезным осложнениям.

  • Что это такое — дискинезия желчевыводящих путей
    • Причины
    • Патофизиология
    • Классификация
  • Симптомы и проявления
    • Симптомы при дискинезии по гипомоторному типу
    • Признаки дискинезии по гипертоническому типу
  • Диагностика
  • Чем опасна дискинезия желчевыводящих путей
  • Лечение
    • Терапия лекарственными препаратами
    • ЛФК
    • Диета и питание
  • Народные методы лечения
  • Профилактика

Что это такое — дискинезия желчевыводящих путей

Статистические данные свидетельствуют о том, что у взрослых мужчин проблемы с желчным пузырем возникают реже, чем у женщин.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — это патологические изменения, проявляющиеся дисфункцией протоков, по которым выводится желчь. Патология развивается вследствие органического поражения желчевыделительной системы или нарушения ее нервно-вегетативной регуляции. ДЖВП приводит к застою желчи, забросу желчи в желудок и пищевод. Таким образом, формируется воспаление в верхних отделах ЖКТ.

Причины

Факторы возникновения болезни у детей в отличие от старшего поколения имеют свои особенности. Затруднение пассажа желчи у малышей развивается в том случае, если имеют место:

  • перинатальные нарушения центральной нервной системы за счет гипоксии плода, травматического повреждения головного мозга, асфиксии на фоне обвития пуповины вокруг шеи;
  • пороки желчевыводящих путей врожденного характера;
  • проявления дисхолии цитогенного или гепатогенного характера.

У лиц зрелого возраста причины заболевания делят на первичные и вторичные. Для них характерен разный патогенез, следовательно симптомы дискинезии отличаются.

Первичные факторы ДЖВП приводят к дисбалансу работы сфинктеров и желчного пузыря вследствие нарушения вегетативной регуляции. Первичные причины представлены:

  • низкой стрессоустойчивостью, психоэмоциональными нагрузками;
  • употреблением продуктов питания низкого качества, неправильным режимом приема пищи;
  • недостаточной физической активностью, особенно у людей астенического конституционального типа;
  • аллергическими состояниями — бронхиальной астмой, крапивницей, пищевой непереносимостью.

Вторичные причины дискинезии желчевыводящих путей у взрослых обусловлены влиянием:

  • воспалительных процессов ЖКТ — гастрита, гастродуоденита, панкреатита, холецистита;
  • сопутствующих болезней других систем — мочевыделительной, половой;
  • паразитарных инвазий — описторхоза, лямблиоза;
  • эндокринных обменных нарушений;
  • послеоперационных состояний — после удаления желчного пузыря.

Патофизиология

Выведение желчи в двенадцатиперстную кишку — это сложный механизм, который контролируется нервно-рефлекторными и гуморальными факторами. Возникновение дискинезии желчевыводящих протоков происходит вследствие нарушения координации между этапами накопления и выделения секрета через сфинктеры. Патологические причины приводят к таким процессам:

  • изменению фазово-циклических механизмов;
  • уменьшению образования холецистокинина;
  • снижению влияния желчного пузыря на работу сфинктера Одди;
  • низкой чувствительности сфинктеров к холецистокинину;
  • нарушению моторной функции большого дуоденального соска.

Постепенно формируются патологические условия для развития недостаточности сфинктера Одди и рефлюкса (заброса) содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки и в верхние отделы ЖКТ. Изменения проявляются определенными симптомами. По косвенным признакам можно предположить тип дискинезии, составить план диагностики и лечения.

Классификация

Расстройства билиарного тракта классифицируют по нескольким критериям. Формы разделяют в зависимости от места поражения, причины, нарушения моторной функции и нервной регуляции тонуса. Типы дискинезии ЖВП отражены в таблице 1.

Таблица 1. Классификация дискинезии ЖВП

Параметры Варианты
По этиологическому фактору
  • Первичная;
  • Вторичная
По локализации
  • Дисфункция желчного пузыря;
  • Дисфункция сфинктера Одди
По нарушению функции Гипертонически-гиперкинетическая (гипертоническая):

  • с гипертонией желчного пузыря и (или) пузырного протока;
  • со спазмом сфинктера Одди;

Гипотонически-гипокинетическая (гипотоническая):

  • гипотония желчного пузыря;
  • недостаточность сфинктера Одди;

Диссоциированная

По течению
  • Латентное;
  • С частыми обострениями;
  • С редкими обострениями
Стадии
  • Обострения;
  • Ремиссии

В клинической практике чаще пользуются упрощенными критериями, основанными на характеристике моторной функции.

Симптомы и проявления

У взрослых патология часто маскируется. На первое место выступает поражение верхних отделов пищеварительного тракта — гастрит, гастродуоденит, эзофагит. У многих людей симптомы дискинезии желчевыводящих путей отсутствуют на протяжении длительного времени. Рассмотрим, на что нужно обращать внимание и как проявляется заболевание?

Заподозрить дисфункцию билиарного тракта позволяют жалобы и косвенные признаки. В некоторых случаях недостаточно эффективный результат лечения, при котором сохраняются патологические симптомы, свидетельствует о нарушении пассажа желчи.

Важно!

При различных типах ДЖВП проявления будут отличаться по времени возникновения. Для каждого из них характерны определенные критерии.

Симптомы при дискинезии по гипомоторному типу

Чаще всего первые признаки появляются через 2-3 года после начала заболевания. До этого пациент редко обращается к врачу с жалобами или игнорирует проблему, учитывая ее маловыраженный характер. Поэтому лечение препаратами не проводится. Это провоцирует появление других нарушений со стороны ЖКТ. Причинами патологии являются неправильный режим питания, употребление некачественной пищи, переедание.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу проявляются:

  • тупыми или ноющими болями в течение длительного периода времени, которые локализуются в правой подреберной области или около пупка;
  • тошнотой;
  • отрыжкой после еды;
  • изжогой;
  • ощущением горечи во рту в утренние часы;
  • вздутием живота;
  • запором;
  • плохим сном;
  • симптомами общей слабости, утомляемостью.

Признаки дискинезии по гипертоническому типу

Гиперкинетическая дисфункция билиарного тракта характеризуется постепенным развитием клинических признаков. Патологию связывают с наследственной предрасположенностью, психоэмоциональными факторами, инфекционными болезнями. Обычно симптомы дискинезии желчевыводящих путей по гипермоторному типу нарастают на протяжении года. Пациента беспокоят:

  • боли в виде приступов, которые локализуются справа или в околопупочной зоне, иногда отдают в правую лопатку и спину;
  • диспепсический синдром — кратковременная тошнота, сопровождающая дискомфорт в животе, рвота, метеоризм;
  • понос;
  • учащение сердцебиения;
  • потливость;
  • повышение давления.

Диагностика

Если у взрослого отмечаются признаки дисфункции билиарной системы, возникает необходимость в диагностике. Гастроэнтеролог проводит комплексное обследование, анализирует объективные и инструментальные данные пациента. Жалобы, симптомы и анамнез позволяют предположить тип, к которому относится дискинезия ЖВП.

Дополнительные исследования включают:

  1. Анализ крови общий. Изменения отмечаются только при остром процессе в виде лейкоцитоза, ускоренного СОЭ.
  2. Биохимические показатели крови — позволяют диагностировать повышение уровня билирубина и его прямой фракции, щелочной фосфатазы, АЛТ, холестерина, y-глутамилтранспептидазы.
  3. УЗИ — определяют косвенные признаки воспаления паренхиматозных органов, повышение эхогенности, утолщение стенок пузыря и протоков, наличие взвеси и конкрементов. Дополнительно выполняют пробу с желчегонным завтраком. По объему сокращения пузыря судят о типе ДЖВП.

Внимание!

В настоящее время проведение УЗИ с пробами считают недостаточно информативным методом для постановки диагноза.

  1. Динамическая холесцинтиграфия — выявляет изменения в протоках на начальной стадии, рефлюкс, патологию отхождения желчи, нарушение работы желчного пузыря.
  2. Манометрия сфинктера Одди — диагностирует давление в этой зоне.

Чем опасно заболевание

Изменение тонуса и моторной функции при отсутствии своевременной терапии может привести к возникновению неблагоприятных проявлений. Наиболее вероятные осложнения — воспаление билиарного тракта, а также холелитиаз (образование конкрементов в желчном пузыре).

При остром холецистите и холангите (воспалении желчных протоков) отмечается резкая боль, повышение температуры, тошнота и рвота с примесью желчи. Признаки воспалительного процесса сопровождаются изменениями в общем анализе крови и биохимическом исследовании.

Желчекаменная болезнь формируется постепенно. Конкременты образуются в пузыре и протоках за счет изменения химического состава секрета, сгущения и застоя желчи. Патология может привести к механической желтухе. В этом случае появляются прыщи, зуд кожи, иктеричный оттенок склер и кожных покровов. При холестазе цвет кала становится ахоличным (обесцвечивается), а моча темнеет. ЭХО-признаки ЖКБ можно определить на УЗИ.

Внимание!

Появление осложнений ДЖВП требует немедленной госпитализации в стационар для проведения консервативной терапии или хирургической коррекции.

Лечение

Терапию при нарушении функции билиарного тракта определяет специалист, учитывая тип заболевания и тяжесть патологии. Комплексный подход к проблеме включает не только лечение дискинезии желчевыводящих путей у взрослых, но и профилактику состояния. Этапы помощи при ДЖВП представлены следующими звеньями:

  1. Соблюдением диеты с правильным режимом питания, качественными продуктами.
  2. Приемом медикаментозных препаратов и лекарств на основе растительных компонентов.
  3. Применением физиотерапевтических методов и массажа.
  4. Проведением регулярных занятий по физкультуре, ЛФК.
  5. Санаторно-курортным лечением с использованием минеральных вод, тюбажей.

Лечение лекарственными препаратами

Традиционная терапия направлена на устранение этиологии заболевания и нормализации патофизиологических процессов пищеварительного тракта.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей у взрослых препаратами зависит от типа нарушения функции, стадии, наличия осложнений. Основные лекарственные средства, используемые в терапии ДЖВП отражены в таблице 2.

Таблица 2. Препараты для лечения ДЖВП

Вид патологии Группы лекарств
По гипомоторному типу Холекинетики — снижают тонус сфинктера и увеличивают тонус пузыря (Холецистокинин, Сорбитол, Ксилит, Холеритин, вещества на основе барбариса)
Селективные блокаторы кальциевых каналов (Дицетел)
Прокинетики (Домперидон, Мотилиум, Тримедат)
Миотропные спазмолитики (Мебеверин)
По гипертоническому типу Холеретики (желчегонные препараты)— повышают секрецию желчи:

  • таблетки и сиропы, содержащие желчные кислоты (Аллохол, Холензим, Хологон, Урсосан, Урсофальк);
  • синтетические вещества (Никодин, Оксафенамид, Циквалон);
  • растительные средства (Холосас, шиповник, Флакумин, Хофитол, Гепабене);
  • гидрохолеретики (салицилат натрия, валериана, минеральные воды)
Спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин, Папаверин)

Желчегонные препараты при дискинезии желчевыводящих путей

При дисфункции ЖВП широко применяют лечение минеральными водами. Применение определенного вида минеральной воды зависит от типа нарушения. Терапию гипотонической формы рекомендуют сочетать с тюбажами по Демьянову. Назначают следующие варианты питьевого режима.

Таблица 3. Минеральные воды

Тип патологии Минеральная вода
Гипомоторный Моршинская, Ессентуки № 17 — с высокой концентрацией солей.

Температура воды 18-20 градусов.

Гипертонический Славяновская, Нарзан, Нафтуся, Ессентуки № 4 — с низкой концентрацией солей.

Температура воды 40-42 градуса.

Пьют минералку объемом по 200 мл за полчаса до приема пищи. Курс длится до 4 недель.

Если ДЖВП сочетается с другими болезнями пищеварительной системы, основную терапию сочетают с другими лекарственными средствами. При панкреатите добавляют ферменты — Креон, Панзинорм. Нарушение работы печени требует включения Эссенциале, Карсила, Лив-52, Омега-3. Наличие гиперсекреторного гастрита является показанием для назначения Омеза, Ранитидина, антибиотиков.

ЛФК

Физическая нагрузка — важный этап реабилитации при патологии ЖВП. Упражнения при дискинезии желчевыводящих путей рекомендуют при гипотонически-гипокинетической форме заболевания совместно с медикаментозной терапией. Широко показана ЛФК тонизирующего направления. При гипермоторном виде назначают гимнастику в период ремиссии, когда купирован болевой синдром. Зарядка должна выполняться в щадящем режиме. При любом варианте исключают элементы, которые направлены на работу мышц брюшного пресса.

Диета и питание

Комплексная терапия кроме лечения препаратами включает диетическое питание. Необходим щадящий рацион, который улучшает отток желчи, нормализует функцию печени и билиарного тракта. При разработке меню руководствуются следующими принципами:

  1. Делят суточный объем пищи на три основных и три дополнительных приема.
  2. Допускают только варку или приготовление блюд на пару, редко — тушение.

Осторожно!

Запрещено есть жареные блюда, учитывая токсическое действие веществ на слизистую желчных ходов, пузыря и паренхиму печени, которые образуются при таком способе приготовления еды.

  1. Подача блюд должна быть в теплом виде, нельзя употреблять их холодными.
  2. Уменьшают объем употребляемой соли до 6 граммов, пьют достаточное количество жидкости.
  3. Отказываются от алкоголя.
  4. В рацион обязательно вводят достаточное количество клетчатки, которая стимулирует выведение секрета и ощелачивает желчь, что препятствует образованию конкрементов.
  5. Исключают продукты питания, которые содержат: пурины, щавелевую кислоту, холестерин.

Питание при дискинезии желчевыводящих путей определяется характером дисфункции, включает продукты, которые можно кушать (таблица 4).

Таблица 4. Разрешенные продукты

Гипомоторный тип Гиперкинетический тип
Пшеничный, ржаной хлеб, галетное печенье, крекеры, сухая сдоба
Растительное и оливковое масло, сливки, яйца Творог, сыр, теплое молоко
Отруби
Овощи, фрукты в большом количестве — капуста, яблоки, морковь, свекла Растительная клетчатка в небольшом количестве, крахмалистые овощи — картофель, цветная капуста, тыква, хурма, бананы
Овощные отвары, супы на некрепких бульонах
Отварное мясо и рыба
Каша гречневая, овсяная, рисовая, манная в протертом или полувязком виде
Пастила, безе, варенье, мармелад, муссы, желе
Чай с молоком, отвар шиповника, компот их ягод, овощной сок

В рацион пациентов с ДЖВП не должны входить:

  • свежие мучные изделия, жареные блины и пирожки;
  • супы на основе крепких бульонов из мяса, рыбы, грибов;
  • жилистое мясо — свинина, баранина, утка, гусь; блюда из субпродуктов;
  • соленья и консервированные овощи;
  • полуфабрикаты, пельмени;
  • напитки газированные, крепкий чай, кофе, жирное молоко;
  • шоколадные и кремовые изделия.

Народные методы лечения

Использование растительных препаратов в терапии ДЖВП многие годы является эффективным направлением. Лечение дискинезии желчевыводящих путей народными средствами назначают вместе с традиционными медикаментами. Такой подход позволяет быстро устранить симптомы заболевания и нормализовать работу желчевыделительной системы. Лучшие рецепты на основе трав представлены в таблице 5.

Таблица 5. Народные средства

Название растения Правила применения
Кукурузные рыльца Готовят отвар или настой из сухого сырья.

Для этого три столовые ложки столбиков заливают 200 мл воды и варят на водяной бане четверть часа. Настаивают час, и отжимают жидкость. Пьют по 30-45 мл каждые 4 часа.

Расторопша Лекарство принимают сухим в виде порошка, пьют настойку, отвар, настой.

Съедают по 5 граммов перетертых семян за 20 минут до еды 3-4 раза в сутки.

Для отвара берут одну столовую ложку измельченных листьев и корней, добавляют стакан кипятка и варят полчаса. Процеживают и доводят водой до первичного объема. Пьют по 15 мл три раза в день.

Барбарис обыкновенный Готовят отвар из листьев или ягод.

2 столовые ложки измельченных плодов или 1 ложку листьев соединяют со стаканом воды и кипятят полчаса. Охлаждают, процеживают и дополняют кипяченой водой до 200 мл. Принимать нужно по четверти стакана 3 раза в день.

Профилактика

Для предупреждения заболевания необходимо соблюдать ряд мероприятий, которые разделены на несколько этапов. Первичная профилактика заключается в устранении этиологических факторов. Для этого необходимо придерживаться правильного режима питания, употреблять качественные продукты, исключить вредные вещества, спиртные напитки. Важно достаточно отдыхать, вовремя ложиться спать. Это помогает повысить стрессоустойчивость и снизить эмоциональное напряжение. Спорт и активная жизненная позиция укрепляет иммунитет, снижает вероятность развития инфекционных и соматических заболеваний.

При вторичной профилактике важно соблюдать врачебные рекомендации по диете, лечению и другим направлениям терапии. Это позволяет вылечить патологию и избежать неблагоприятных последствий.

Если диагностирована дискинезия желчевыводящих путей у взрослых, задача третичной профилактики — не допустить повторение заболевания. Для этого следует своевременно посещать гастроэнтеролога, который проведет дополнительные обследования и назначит курс медикаментозных препаратов или физиотерапии. На предупреждение патологии направлена работа санаторно-курортных комплексов и профилакториев, которые располагают достаточной лечебной и физиотерапевтической базой для реабилитации пациентов.

Рекомендуемые материалы:

Что покажет МРТ желудка и кишечника

Симптомы и медикаментозное лечение эрозивного бульбита

Питание и диета при бульбите: рецепты и примерное меню на неделю

Лечение бульбита у взрослых

Дискинезия желчевыводящих путей

ДЖВП или дискинезия желчевыводящих путей – это функциональное расстройство работы стенок желчного пузыря и желчных протоков, в результате которого нарушается своевременное и равномерное отделение желчи в кишечник.

Важность этой проблемы велика потому, что желчь является основным компонентом пищеварительных соков и принимает непосредственное участие в расщеплении пищи, а также в стимуляции работы кишечника за счет своего раздражающего действия.

Причины

Чаще всего дискинезии желчевыводящих путей выявляются у детей в возрасте старше трех лет, также болезнь может возникать у молодых людей.

Застои желчи в пузыре и протоках приводят к ее сгущению, образованию камней, нарушению свойств желчи – утрате ее антимикробной функции. При нарушении желчевыделения страдает расщепление жиров, всасывание жиро-растворимых витаминов, нарушается обмен веществ, формируются проблемы пищеварения – запоры или диарея.

Причины ДЖВП:

  • нарушения в графике приема пищи, нерегулярное питание,
  • потребление избытка жиров,
  • потребление вредных продуктов – чипсы, сухарики, газировки, жвачка,
  • паразитозы, особенно лямблии,
  • проблемы с пищеварением – гастриты, отравления, поражения кишечника,
  • прием некоторых медикаментов.

Зачастую дискинезии желчевыводящих путей сочетаются с сахарным диабетом, ожирением, пищевой аллергией, они чаще возникают у возбудимых и капризных детей.

Типы дискинезии желчевыводящих путей

Выделяют основные показатели работы желчных путей – тонус мышц и сфинктеров и кинезию (отток желчи по ходам). Исходя из этих двух показателей, есть несколько вариантов ДЖВП:

  • гипотонический (со снижением тонуса сфинктеров)
  • гипертонический (с повышением тонуса),
  • гипокинетический (с замедлением и вялостью оттока желчи)
  • гиперкинетический (с активаций оттока, резким выбросом порций).

В практике врачи используют двойную классификацию, для пациентов же достаточно знания о гипотоническом и гипертоническом типе, кроме того, выделяется еще и смешанный тип. Проявления различных видов заболевания существенно различаются.

Проявления ДЖВП

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей зависят от тонуса мышц и движения желчи.

При гипертоническом типе характерны следующие признаки:

  • возникновение резкой боли в правом боку при беге или физической нагрузке,
  • эпизоды частого жидкого стула,
  • ощущение жжения в зоне кишечника после стрессов или употребления сладкого,
  • тошнота со рвотой, с примесью желчи,
  • белый надет на языке, его обложенность,
  • нарушения аппетита вплоть до отказа от еды,
  • слабость и головные боли, астения.

При гипотоническом варианте дискинезии желчевыводящих путей возникают

  • снижение активности желчного пузыря, проявляется тяжестью в правом боку,
  • нарушение аппетита,
  • хронические длительные запоры,
  • понижение массы.

Смешанные варианты ДЖВП обычно проявляются

  • болезненностью и тяжестью в области правого бока,
  • запорами или их чередованием с поносами,
  • нарушением аппетита,
  • болезненностью при прощупывании живота и правого бока,
  • колебаниями массы тела,
  • отрыжками, горечью во рту,
  • общим нарушением состояния.

Диагностика

Основной диагностики ДЖВП является тщательный анализ жалоб, особенно указания на проблемы питания и связь приступов с ними.

Важно указание на болезненность в правом боку, проблемы со стулом и пищеварением.

Дополняет диагностику лабораторное и инструментальное обследование:

  • общий анализ крови и мочи,
  • анализ кала на лямблии и копрограмма,
  • печеночные пробы, биохимия крови,
  • проведение ультразвукового обследования печени и желчного пузыря с желчегонным завтраком,
  • проведение фиброгастродуоденоскопии (глотают «лапочку»),
  • при необходимости проводится желудочное и кишечное зондирование с взятием проб желчи по стадиям.

Лечение ДЖВП

Дискинезию желчевыводящих путей лечит терапевт, педиатр или гастроэнтеролог.

Основу лечения дискинезии составляет нормализация питания, а в первое время для установления физиологической работы желчевыводящих путей – особое питание. Иногда только диетической коррекции и нормализации режима дня и активности достаточно для лечения ДЖВП.

Диета при дискинезии желчевыводящих путей

  • накладывается строгий запрет на потенциально вредные и раздражающие продукты (чипсы, орешки, газировки, фаст-фуд, соленая рыба),
  • запрещается все сильно соленое, кислое, горькое и острое,
  • резко ограничивается в питании жир с заменой его максимально на растительные масла,
  • ограничиваются приправы и специи, жареное запрещено,
  • все питание первое время дается в теплом и полужидком виде, особенно при болевых приступах,
  • вся пища отваривается, готовится на пару или тушится, запекается в фольге.

Необходимо пересмотреть и рацион, отдается предпочтение молочным, растительным продуктам, постному мясу и рыбе. Сладости резко ограничиваются.

Необходимо учитывать и свойства продуктов, рекомендуется употреблять морковь, яблоки, капусту, растительное масло, свеклу, т.к. эти продукты оказывают желчегонное действие.

Подробнее о диете при ДЖВП — в нашей отдельной статье.

При гипертоническом типе дискинезии желчевыводящих путей назначают расслабляющие мускулатуру (спазмолитики) и седативные препараты, разгружают нервную систему, применяют лечебную физкультуру и ограничивают физическую активность. Минеральную воду принимают слабой минерализации и только теплую.

При гипотоническом типе ДЖВП необходимы желчегонные средства, активация физической активности, минеральные воды с желчегонным и стимулирующими стул свойствами. Это сильно минерализованные воды, холодные.

Необходимо лечение заболевания, вызвавшего ДЖВП, так как она редко бывает первичным состоянием. При излечении основного заболевания, дискинезии желчевыводящих путей в большинстве случаев исчезают.

Осложнения

При длительном течении ДЖВП возможно формирование желчекаменной болезни из-за нарушения свойств желчи и ее застоя. Кроме того, нарушение оттока желчи ведет к повреждению желчных путей, к развитию холангита (воспаление желчных путей) и гепатита (воспаления печени).

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *