Менингит

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим с вами такое заболевание оболочек мозга, как – менингит, а также его первые признаки, симптомы, причины, виды, диагностику, профилактику и лечение традиционными и народными средствами. Итак…

Что такое менингит?

Менингит – инфекционное воспалительное заболевание оболочек спинного и/или головного мозга.

Основными симптомами менингита являются – головная боль, высокая температура тела, нарушения сознания, повышенная свето- и звукочувствительность, онемение шеи.

Основными причинами развития менингита являются вирусы, бактерии и грибки. Часто, данная болезнь становится осложнением других инфекционных заболеваний, и нередко заканчивается летальным исходом, особенно, если ее причиной являются бактерии и грибки.

Основой лечения менингита является антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия, в зависимости от возбудителя болезни, и только в условиях стационара.

Менингит у детей и мужчин встречается наиболее часто, особенно численность заболевших возрастает в осенне-зимне-весенний период, с ноября по апрель. Этому способствуют такие факторы, как колебания температур, переохлаждения организма, ограниченное количество свежих фруктов и овощей, недостаточная вентиляция в помещениях с большим количеством людей.

Ученые также заметили 10-15 летнюю цикличность этого заболевания, когда число пациентов особенно возрастает. Причем, в странах с плохими санитарными условиями проживания (Африка, Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка), количество больных менингитом обычно в 40 раз выше, чем у жителей Европы.

Как передается менингит?

Как и многие другие инфекционные заболевания, менингит может предаваться достаточно большим количеством путей, но наиболее частыми из них являются:

  • воздушно-капельный путь (через кашель, чиханье);
  • контактно-бытовой (несоблюдение правил личной гигиены), через поцелуи;
  • орально-фекальный (употребление немытых продуктов, а также прием пищи немытыми руками);
  • гематогенный (через кровь);
  • лимфогенный (через лимфу);
  • плацентарным путем (заражение происходит при родах);
  • через попадание внутрь организма загрязненной воды (при купании в загрязненных водоемах или употребление грязной воды).

Инкубационный период менингита

Инкубационный период менингита, т.е. от момента заражения до первых признаков болезни, зависит от типа конкретного возбудителя, но в основном, он составляет от 2 до 4 дней. Однако, инкубационный период может составлять и как несколько часов, так и 18 дней.

Менингит — МКБ

МКБ-10: G0-G3;
МКБ-9: 320-322.

Симптомы менингита

Как проявляется менингит? Все признаки данного заболевания спинного или головного мозга соответствуют инфекционным проявлениям. Очень важно обратить внимание на первые признаки менингита, чтобы не упустить драгоценное время на купирование инфекции и не допущения осложнений данного заболевания.

Первые признаки менингита

  • Резкий подъем температуры тела;
  • Головная боль;
  • Ригидность затылочных мышц (онемение мышц шеи, трудность поворота и наклонов головы);
  • Отсутствие аппетита;
  • Тошнота и частая рвота без облегчения;
  • Иногда появляется сыпь, розового или красного оттенка, исчезающая при надавливании, которая через несколько часов проявляется в виде синячков;
  • Диарея (преимущественно у детей);
  • Общая слабость, недомогание;
  • Возможны галлюцинации, возбужденность или вялость.

Основными симптомами менингита являются:

  • Головная боль;
  • Высокая температура тела – до 40°С, озноб;
  • Гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, звуку, касаниям);
  • Головокружения, нарушения сознания (даже до состояния комы);
  • Отсутствие аппетита, тошнота, рвота;
  • Диарея;
  • Давление в области глаз, конъюнктивит;
  • Воспаление лимфатических желез;
  • Боль при надавливании на область тройничного нерва, середину бровей или под глазом;
  • Симптом Кернига (из-за напряжения задней группы мышц бедра, нога в коленном суставе не разгибается);
  • Симптом Брудзинского (ноги и другие части тела рефлекторно движутся при надавливании на различные части тела или же при наклоне головы);
  • Симптом Бехтерева (простукивание по скуловой дуге вызывает сокращения лицевых мышц);
  • Симптом Пулатова (простукивание черепа вызывает в нем боль);
  • Симптом Менделя (надавливание на область наружного слухового прохода вызывает боль);
  • Симптомы Лесажа (большой родничок у маленьких детей напряжен, выбухает и пульсирует, а если его взять под мышки, малыш запрокидывает головку назад, в то время как его ножки рефлекторно поджимаются к животику).

Среди неспецифических симптомов различают:

  • Снижение зрительной функции, двоение в глазах, косоглазие, нистагм, птоз;
  • Снижение слуха;
  • Парез мимической мускулатуры;
  • Боль в горле, кашель, насморк;
  • Боль в животе, запор;
  • Судороги тела;
  • Эпилептические приступы;
  • Тахикардия, брадикардия;
  • Повышенное артериальное давление;
  • Увеит;
  • Сонливость;
  • Повышенная раздражительность.

Осложнения менингита

Осложнениями менингита могут быть:

  • Потеря слуха;
  • Эпилепсия;
  • Гидроцефалия;
  • Нарушение нормального умственного развития детей;
  • Эндокардит;
  • Гнойный артрит;
  • Нарушение свертываемости крови;
  • Летальный исход.

Причины менингита

Первым фактором и основной причиной менингита является попадание внутрь организма, в кровь, цереброспинальную жидкость и головной мозг различной инфекции.

Наиболее частыми возбудителями менингита являются:

  • Вирусы – энтеровирусы, эховирусы (ECHO — Enteric Cytopathic Human Orphan), вирус Коксаки;
  • Бактерии – пневмококки (Streptococcus pneumoniae), менингококки (Neisseria meningitidis), стрептококки группы В, стафилококки, листерия моноцитогенес (Listeria monocytogenes), пропионибактерии акне (Propionibacterium acnes), гемофильная палочка типа b (Hib), кишечная палочка, туберкулезные микобактерии, диплококки.
  • Грибки — cryptococcus neoformans, coccidioides immitis (кокцидиоидес иммитис) и грибов рода Candida (кандида)
  • Простейшие – амеба.

Заражение инфекцией происходит: воздушно-капельным (при чиханье, кашле), орально-фекальным и контактно-бытовым путями, а также при родах, укусах насекомых (укусы клещей, комаров) и грызунов, при употреблении грязной пищи и воды.

Вторым фактором, способствующим развитию менингита, является ослабленный иммунитет, который выполняет защитную функцию организма от инфекции.

Ослабить иммунную систему могут:

  • Перенесенные заболевания, особенно инфекционного характера (грипп, отит, ангина, фарингит, пневмония, ОРЗ и другие);
  • Наличие хронических заболеваний, особенно таких как – туберкулез, ВИЧ-инфекция, сифилис, бруцеллез, токсоплазмоз, саркоидоз, цирроз печени, синуситы и сахарный диабет;
  • Стрессы;
  • Диеты, гиповитаминозы;
  • Различные травмы, особенно головы и спины;
  • Переохлаждение организма;
  • Злоупотребление алкогольными напитками и наркотическими средствами;
  • Бесконтрольный прием лекарственных препаратов.

Виды менингита

Классификация менингита включает в себя следующие виды данной болезни;

По этиологии:

Вирусный менингит. Причиной заболевания является попадание в организм вирусов — энтеровирусов, эховирусов, вируса Коксаки. Характеризуется относительно легким течением, с сильными головными болями, общей слабостью, повышенной температурой тела и без расстройств сознания.

Бактериальный менингит. Причиной заболевания является попадание в организм бактерий, чаще всего пневмококков, стрептококков группы В, менингококков, диплококков, гемофильной палочки, стафилококков и энтерококков. Характеризуется сильно-выраженным течением, с признаками интоксикации, сильным жаром, бредением и другими клиническими проявлениями. Нередко заканчивается летальным исходом. В группу бактериальных менингитов, в зависимости от возбудителя входят:

Грибковый менингит. Причиной заболевания является попадание в организм грибков — криптококки (Cryptococcus neoformans), Coccidioides immitis (Кокцидиоидес иммитис) и грибов рода Кандида (Candida).

Смешанный менингит. Причиной воспаления головного и спинного мозга может быть одновременное воздействие на организм инфекции различной этиологии.

Протозойный менингит. Поражение головного и спинного мозга простейшими организмами, например – амебой.

Неспецифический менингит. Этиология заболевания точно не установлена.

По происхождению:

Первичный менингит. Заболевание является самостоятельным, т.е. развитие происходит без наличия очагов инфекции в других органах.

Вторичный менингит. Заболевание развивается на фоне других инфекционных болезней, например – туберкулеза, кори, свинки, сифилиса, ВИЧ-инфекции и других.

По характеру воспалительного процесса:

Гнойный менингит. Характеризуется тяжелым течением с гнойными процессами в мозговых оболочках. Основной причиной является бактериальная инфекция. В группу гнойных менингитов, в зависимости от возбудителя входят:

  • Менингококковый;
  • Пневмококковый;
  • Стафилококковый;
  • Стрептококковый;

Серозный менингит. Характеризуется менее тяжелым течением воспалительного процесса без гнойных образований в мозговых оболочках. Основной причиной является вирусная инфекция. В группу серозных менингитов, в зависимости от возбудителя входят:

  • Туберкулезный;
  • Сифилитический;
  • Гриппозный;
  • Энтеровирусный;
  • Паротитный и другие.

По течению:

  • Молниеносный (фульминантный). Поражение и развитие болезни происходит неимоверно быстро. Человек может погибнуть буквально в первые сутки после инфицирования.
  • Острый менингит. После заражения проходит до нескольких суток, сопровождающихся острой клинической картиной и течением, после чего человек может умереть.
  • Хронический менингит. Развитие происходит постепенно, усиливаясь в симптоматике.

По распространенности процесса:

  • Базальный. Воспаление сосредоточено на основании головного мозга.
  • Конвекситальный. Воспаление сосредоточено на выпуклых частях головного мозга.
  • Тотальный. Воспаление поражает все части мозга.
  • Спинальный. Воспаление сосредоточено на основании спинного мозга

По локализации:

  • Лептоменингит. Воспалительный процесс охватывает мягкую и паутинную оболочки головного и спинного мозга.
  • Пахименингит. Воспалительный процесс охватывает твердые оболочки мозга.
  • Панменингит. Поражение происходит одновременно всех оболочек мозга.

В медицинской практике, под термином «менингит» обычно подразумевают поражение только мягких тканей мозга.

По степени тяжести:

  • Лёгкая степень;
  • Средне-тяжёлая степень;
  • Тяжёлая степень.

Диагностика менингита

Диагностика менингита включает в себя следующие методы обследования:

  • Общий анализ крови;
  • Биохимический анализ крови;
  • Исследование спинномозговой жидкости;
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР);
  • Серодиагностика;
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • Компьютерная томография (КТ);
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ);
  • Электромиография (ЭМГ).

В качестве исследуемого материала используется спинномозговая жидкость, взятая из позвоночного канала с помощью шприца.

Лечение менингита

Как лечить менингит? Лечение менингита проводиться комплексно и включает в себя следующие виды терапии:

1. Госпитализация больного;
2. Постельный и полупостельный режим;
3. Лекарственная терапия, в зависимости от типа возбудителя:
3.1. Антибактериальная терапия;
3.2. Противовирусная терапия;
3.3. Противогрибковая терапия;
3.4. Детоксационная терапия;
3.5. Симптоматическое лечение.

1-2. Госпитализация больного и постельный режим.

В связи с тем, что менингит является смертельно-опасным заболеванием, его лечение проводится только в условиях стационара. Кроме того, возбудителем этой болезни может быть большое количество различной инфекции, лечение которой проводится отдельными группами препаратов. Сыграть в «русскую рулетку» здесь не рекомендуется, жизнь слишком дорога.

В условиях стационара пациента ограждают от яркого света, шума, а прием лекарственных препаратов контролируется врачами, и в случае чего, может быть предприняты реанимационные меры.

3. Лекарственная терапия (лекарства от менингита)

Важно! Пред применением лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

3.1. Антибактериальная терапия

Антибиотики назначают при менингите бактериальной природы, или гнойном виде данного заболевания. Среди антибиотиков при менингите можно выделить:

  • Пенницилины — доза оставляет 260 000-300 000 ЕД на 1 кг массы тела/сутки, внутримышечно, в начале лечения – каждые 3-4 часа;
  • Ампициллин — доза оставляет 200-300 мг на 1 кг массы тела/сутки, которую нужно растянуть на 4-6 приемов;
  • Цефалоспорины: «Цефтриаксон» (детям — 50-80 мг на 1 кг массы тела/сутки, которую нужно растянуть на 2 приема; взрослым 2 г/сутки), «Цефотаксим» (200 мг на 1 кг массы тела/сутки, разделённой на 4 приёма);
  • Карбапенемы: «Меропенем» (40 мг на 1 кг массы тела/сутки, каждые 8 часов. Максимальная доза – 6 г/сутки);

При туберкулезном менингите назначаются следующие препараты: «Изониазид», «Стрептомицин», «Этамбутол». Для усиления бактерицидного действия в комплексе добавляют прием «Пиразинамид» и «Рифампицин».

Курс приема антибиотиков – 10-17 дней.

3.2. Противовирусная терапия

Лечение вирусного менингита обычно состоит из симптоматического лечения – обезболивания, снижения температуры тела, регидратацию, детоксикацию. Классическая схема лечения схожа на лечение простудных заболеваний.

В основном, для купирования вирусного менингита назначается прием из комбинации следующих препаратов: «Интерферон» + «Глюкокортикостероиды».

Дополнительно могут назначаться – барбитураты, ноотропные препараты, витамины группы В, белковая диета с содержанием большого количества витаминов, особенно витамина С, различные противовирусные препараты (зависит от типа вируса).

3.3. Противогрибковая терапия

Лечение грибкового менингита обычно включает в себя прием следующих препаратов:

При криптококковом и кандидозном менингите (Cryptococcus neoformans и Candida spp): «Амфотерицин В» + «5-Флуцитозин».

  • Доза «Амфотерицин В» составляет 0,3 мг на 1 кг в сутки.
  • Доза «Флуцитозин» составляет 150 мг на 1 кг в сутки.

Дополнительно может назначаться «Флуконазол».

3.4. Детоксационная терапия

Для выведения из организма продуктов жизнедеятельности инфекции (токсинов), которые отравляют организм и дополнительно ослабляют иммунную систему и нормальную работу других органов и систем, применяют детоксационную терапию.

Для выведения токсинов из организма применяют: «Атоксил», «Энтеросгель».

Для этих же целей назначается обильное питье, особенно с витамином С – отвар из шиповника, чай с малиной и лимоном, морс.

3.5. Симптоматическое лечение

При аллергических реакция назначаются антигистаминные препараты: «Супрастин», «Кларитин».

При тошноте и рвоте: «Мотилиум», «Церукал».

При сильной температуре, выше 39°С противовоспалительные препараты: «Диклофенак», «Нурофен», «Парацетамол».

При повышенной раздражительности, беспокойстве назначаются седативные средства: «Валериана», «Тенотен».

Для уменьшения отеков, в том числе головного мозга, назначаются диуретики (мочегонные препараты): «Диакарб», «Фуросемид», «Уроглюк».

Для улучшения качества и функциональности цереброспинальной жидкости назначают: «Цитофлавин».

Прогноз

Своевременное обращение к врачу, точная диагностика и правильная схема лечения увеличивает шансы к полному излечению от менингита. От больного зависит, насколько он быстро обратится в медучреждение и будет придерживаться схемы лечения.

Однако, даже если ситуация крайне тяжелая, молитесь, Господь силен избавлять и исцелять человека даже в тех случаях, когда другие люди помочь ему не могут.

Лечение менингита народными средствами

Важно! Пред применением народных средств обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Во время применения народных средств лечения, обеспечьте больному спокойствие, приглушенный свет, оградите от громких звуков.

Мак. Перетрите максимально тщательно мак, засыпьте его в термос и залейте горячим молоком, в пропорции 1 ч. ложка мака на 100 мл молока (для детей) или 1 ст. ложка мака на 200 мл молока. Отставьте средство для настаивания на ночь. Принимать настой из мака нужно по 1 ст. ложке (детям) или 70 г (взрослым) 3 раза в день, за 1 час до приема пищи.

Ромашка и мята. В качестве питья используйте чай из ромашки или мяты, например, утром одно средство, вечером другое. Для приготовления такого лечебного напитка нужно 1 ст. ложку мяты или ромашки залить стаканом кипятка, накрыть крышку и дать средству настояться, после чего процедить и выпивать порцию за 1 раз.

Лаванда. 2 ч. ложки лаванды лекарственной в сухом перетертом виде залейте 400 мл кипятка. Оставьте средство на ночь для настаивания и пейте по 1 стакану, утром и вечером. Данной средство обладает обезболивающим, успокаивающим, противосудорожным и мочегонным свойствами.

Травяной сбор. Смешайте по 20 г следующие ингредиенты – цветки лаванды, листья мяты перечной, листья розмарина, корень первоцвета и корень валерианы. Далее, 20 г полученной смеси из растений залейте 1 стаканом кипятка, накройте крышкой и дайте средству настояться. После остывания сбора, процедите его и можете начинать пить, за один раз весь стакан, два раза в день, утром и вечером.

Хвоя. Если у больного отсутствует острая фаза менингита, из иголок пихты можно приготовить ванну, также полезно пить настой из хвойных иголок, которые способствуют очищению крови.

Липа. 2 ст. ложки липового цвета залейте 1 литром кипятка, накройте средство крышкой, дайте ему настояться около 30 минут и можете пить вместо чая.

Шиповник. В плодах шиповника находиться большое количество витамина С, причем гораздо больше, нежели во многих цитрусовых, даже лимоне. Витамин С стимулирует работу иммунной системы, и т.к. менингит является инфекционным заболеванием, дополнительные дозы аскорбиновой кислоты будут способствовать организм бороться с инфекцией. Для приготовления отвара из шиповника, нужно пару столовых ложек шиповника залить 500 мл кипятка, довести средство до кипения, проварить еще минут 10, снять с огня и отставить под накрытой крышкой отвар для настаивания. Охлажденный отвар из шиповника нужно пить по половине стакана 2-3 раза в день.

Профилактика менингита

Профилактика менингита включает в себя следующие превентивные меры:

— Соблюдайте правила личной гигиены;

— Необходимо избегать тесного контакта с инфицированными менингитом людьми;

— Старайтесь употреблять в пищу продукты, обогащенные витаминами и минералами;

— В периоды вспышек сезонных ОРЗ-заболеваний, избегайте пребывания в местах с большим количеством людей, особенно в закрытых помещениях;

— Делайте влажную уборку не менее 2-3х раз в неделю;

— Закаляйтесь (если нет противопоказаний);

— Избегайте стрессов, переохлаждения организма;

— Больше двигайтесь, займитесь спортом;

— Не пускайте на самотек различные заболевания, особенно инфекционной природы, чтобы они не перешли в хроническую форму;

— Откажитесь от алкоголя, курения, употребления наркотических средств;

— Не принимайте бесконтрольно, без рекомендаций врача лекарственные препараты, особенно антибактериального и противовоспалительного ряда.

К какому врачу обратиться при менингите?

  • Инфекционист
  • Невролог

Симптомы и первые признаки менингита: как проявляется данное заболевание?

Как начинается менингит?

Первыми симптомами менингита чаще всего являются:

На первые-вторые сутки (на фоне головной боли и высокой температуры) возможно появление розовой или красной сыпи, которая начинается со стоп и голеней, постепенно распространяясь выше и выше — до самого лица. Сыпь напоминает небольшие синяки, которые исчезают при надавливании.

Если Вы заметили у себя или у больного данный симптом, срочно вызовите скорую, поскольку это сигнал того, что развивается сепсис и в случае промедления (без квалифицированной медицинской помощи), дело может закончиться смертельным исходом.

Также, следует обратить внимание на ряд ранних симптомов менингита:

  1. Ригидность затылка (неподвижность) — голову трудно или невозможно согнуть, больной не может дотянуться подбородком до груди. Это один из самых ранних признаков.
  2. Симптомы Брудзинского — происходит непроизвольное сгибание ног (в коленных и тазобедренных суставах) при наклоне головы к области грудной клетки.
  3. Симптомы Кернига — согнутые в коленях ноги не разгибаются.
  4. У маленьких детей может набухать большой родничок.
  5. Ещё один характерный симптом — больной поворачивается лицом к стенке и накрывает голову одеялом, при этом сворачивается в позе калачика и запрокидывает голову назад.
  6. Кроме того, можно отметить: ухудшение зрения, двоение в глазах, спутанность сознания, снижение слуха.

Первые признаки менингита по видам

Первичный

При первичном менингите происходит острый инфекционный процесс, который вызван менингококком. Пусковым механизмом развития болезни служит ослабленный иммунитет, вызванный переохлаждением и вирусными инфекциями. В данном случае, заболевание развивается самостоятельно, без протекания инфекционных процессов в каком-либо органе. Например, бактерии могут проникать в организм через органы дыхания.

Как начинается первичный менингит:

  • сильная боль в голове;
  • лихорадка, озноб;
  • высокая температура тела;
  • непереносимость света и резких звуков;
  • возникновение сыпи на теле;
  • двигательная активность, которая часто сменяется вялостью;
  • может происходить потеря сознания;
  • ригидность затылочных мышц;
  • иногда случаются судороги.

Вторичный

Болезнь возникает на фоне какого-либо инфекционного заболевания (после кори, свинки, сифилиса, туберкулёза, пневмонии, гайморита, ангины, отита, при травмах черепа), и часто бывает вызвана пневмококками, реже стафилококками, стрептококками, но также и менингококками (как в случае первичного менингита).

Первые симптомы при вторичном менингите:

  • общая слабость;
  • недомогание;
  • головокружение;
  • озноб с лихорадкой;
  • повышение температуры до 40 градусов;
  • резкая боль в голове, которая постепенно усиливается;
  • тошнота и обильная рвота;
  • происходят изменения психики;
  • больной отказывается от еды и питья;
  • у детей может наблюдаться увеличение головы в размерах;
  • бессонница;
  • галлюцинации;
  • в редких тяжёлых случаях — кома.

Симптомы первичного и вторичного заболевания могут иметь схожий характер. Только врач может установить истинную форму менингита и назначить соответствующее лечение.

Общие симптомы

Помимо вышеперечисленных признаков, которые могут встречаться как при первичном менингите, так и при вторичном, существует ещё ряд характерных для данного заболевания симптомов.

Общеинфекционные признаки менингита:

  • бледность кожи;
  • боль в суставах и мышцах;
  • носогубный треугольник синюшного цвета;
  • непрекращающееся чувство жажды;
  • снижение артериального давления;
  • одышка;
  • учащённый пульс;
  • симптом Лесажа у детей — когда ребёнка удерживают в области подмышек (подвешивают), он подгибает ноги к животу;
  • повышение тактильной чувствительности.

Менингеальный синдром

Это первые симптомы заболевания, которые могут характеризоваться признаками:

  1. Сильная распирающая головная боль — встречается у всех пациентов, и возникает из-за повышенного внутричерепного давления. Боль распространяется по всей голове, а не локализуется в каком-то одном месте. При этом пациенты могут испытывать давление на глаза и уши. Анальгетики не дают нужного эффекта — боль не проходит.
  2. Головокружение, «фонтанная» рвота, боязнь света и звука — данные симптомы появляются на второй или третий день течения болезни. Рвота, как правило, возникает с усилением головной боли и не приносит облегчения. Вследствие повышенной тактильной чувствительности (на фоне раздражения рецепторов мозговых оболочек), пациент может испытывать боль даже при лёгком прикосновении к любому из участков кожи.
  3. У грудных детей отмечается сильное возбуждение и беспокойство, понос, частые срыгивания, сонливость и судороги.

Что делать в такой ситуации?

При обнаружении симптомов менингита у себя или Вашего родственника/знакомого, нужно немедленно вызвать скорую для диагностики заболевания и назначения соответствующей терапии. При тяжёлых формах болезни, пациентов госпитализируют в инфекционное отделение больницы.

Это необходимо по двум причинам:

  1. без стационарного лечения, состояние больного может значительно ухудшиться и привести к необратимым последствиям (инвалидность, смерть);
  2. ближайшие родственники тоже могут подхватить инфекцию.

Лечением данного заболевания занимается врач-инфекционист. Если же болезнь протекает без ярко выраженных симптомов (озноб, высокая температура), сопровождается только головной болью, и пациент сомневается в том, что это признаки менингита — можно обратиться к неврологу.

Однако, если уверенность в правильном диагнозе отсутствует, лучше обратиться к врачу-инфекционисту или к терапевту, который определится с последующей тактикой. Принимать какие-либо обезболивающие препараты бессмысленно — это не поможет.

Менингит опасен не столько своим течением, сколько опасными последствиями. Болезнь довольно быстро прогрессирует и доставляет физические страдания пациенту. Поэтому, чем раньше Вы получите помощь от специалиста, тем выше вероятность скорейшего выздоровления, без всевозможных осложнений. Хорошо запомните признаки менингита, чтобы суметь вовремя распознать болезнь.

Узнать о симптомах менингита можно также в данном ролике:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

ПРОВЕРЕНО Эта статья была проверена нашими экспертами, практикующими врачами с многолетним опытом. Задать вопрос Отличная статья 5

Лечение менингита

Менингит — это тяжелое инфекционное воспалительное заболевание оболочек головного и/или спинного мозга. Возбудителем менингита могут быть бактерии, вирусы, патогенные грибы и некоторые простейшие. Заболевание имеет яркую клиническую картину (высокая температура, головная боль), при появлении которой необходимо срочно обратиться к врачу. Современными медицинскими средствами менингит хорошо поддается лечению.

Однако, очень важно обратиться за медицинской помощью незамедлительно, так как заболевание имеет высокую тенденцию к прогрессированию и может привести к тяжелым последствиям и гибели пациента. При появлении первых признаков менингита можно обратиться за помощью в Юсуповскую больницу. Опытные доктора быстро поставят диагноз и начнут лечение. Своевременное обращение в больницу позволит выиграть время и избежать серьезных последствий.

Симптомы

Прогнозы при диагнозе менингит зависят от своевременности диагностики и начала лечения. Первыми признаками заболевания являются:

  • головная боль;
  • резкое повышение температуры тела;
  • приступы тошноты и рвоты. При этом после рвоты облегчения у больного не наступает;
  • онемение мышц в области шеи;
  • чувство слабости и общее недомогание;
  • вялость, возбуждение. Иногда могут появляться галлюцинации;
  • отсутствие аппетита;
  • диарея.

К этим симптомам добавляются следующие:

  • чувство давления в области глаз;
  • боли при надавливании в области бровей, под глазом или в зоне тройничного нерва;
  • воспаление лимфатических желез;
  • симптом Брудзинского – при наклоне головы или надавливании на различные части тела, ноги и другие части тела движутся рефлекторно;
  • симптом Кернига – ноги в коленном суставе перестают разгибаться по причине напряжения задней группы мышц бедра;
  • симптом Бехтерева – при простукивании по скуловой дуге сокращаются лицевые мышцы;
  • симптом Менделя – возникновение болевых ощущений при надавливании на область наружного слухового прохода;
  • симптом Пулатова – при простукивании черепа у пациента проявляется боль;
  • симптом Лесажа – у маленьких детей большой родничок напряжен и пульсирует. Если взять малыша подмышки, то он запрокидывает голову назад и рефлекторно поджимает к животу ножки.

Можно выделить и неспецифические симптомы менингита, среди которых:

  • судороги мышц тела;
  • повышение артериального давления;
  • снижение слуха;
  • нарушение зрительной функции – возможно двоение в глазах, косоглазие, птоз, нистагм;
  • насморк, кашель, боли в горле;
  • брадикардия и тахикардия;
  • повышенная раздражительность;
  • сонливость.

Диагностика

Перед тем, как лечить менингит, врач должен выяснить этиологию заболевания. С этой целью назначается проведение дополнительных исследований:

  • общего анализа крови – для выявления воспалительных изменений;
  • общего анализа мочи – тяжелое течение менингита и сепсис могут привести к поражению почек;
  • спинномозговой пункции с исследованием ликвора;
  • биохимического анализа крови – для определения степени поражения внутренних органов;
  • бактериологического посева слизи из носоглотки для выявления менингококка, пневмококка;
  • бактериологического исследования цереброспинальной жидкости и крови – при подозрении на гнойный менингит;
  • исследования кала для выявления энтеровирусов и вирусов полиомиелита (ПЦР);
  • анализ крови для выяснения кислотно-щелочного равновесия, свертывающей системы – назначается при тяжелом течении менингита и инфекционно-токсическом шоке.

Кроме того, врачу могут понадобиться и результаты других исследований:

  • электрокардиограммы сердца – при тяжелом состоянии больного и симптомах поражения сердечной мышцы;
  • рентгенографии грудной клетки – при подозрении на пневмонию, часто сопровождающую пневмококковый менингит.

Лечение

Врачи Юсуповской больницы придерживаются принципов лечения пациентов с менингитами, которые предусматривают предотвращение дальнейшего распространения патологического процесса и профилактику развития осложнений. Неврологи индивидуально подходят к лечению каждого пациента. Комплексная терапия включает:

  • этиотропное лечение (уничтожение бактерий, вызвавших воспаление мозговых оболочек);
  • дезинтоксикационную терапию;
  • мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления;
  • противовоспалительную терапию кортикостероидными гормональными препаратами;
  • лечение внутричерепных и экстракраниальных осложнений;
  • купирование судорожного синдрома;
  • нормализацию температуры тела.

Антибиотики при менингите у взрослых на догоспитальном этапе применяют только в случаях, когда экстренная доставка пациента в Юсуповскую больницу невозможна по каким-либо объективным причинам в течение 2,5 или 3 часов. Введение антибиотиков при менингите в более ранние сроки (до 60 минут) обосновано только при наличии веских подозрений на менингококковую природу заболевания при сочетаниях симптомов менингита с неисчезающими при надавливании геморрагическими высыпаниями.
Антибиотики при бактериальном гнойном менингите вводятся только парентерально. Антибактериальные таблетки при менингите не эффективны. При подозрении на менингококковую природу заболевания антибиотики при менингите вводят только на фоне налаженной противошоковой терапии при наличии сосудистого доступа в связи с высоким риском нарушения кровоснабжения тканей и развития острой надпочечниковой недостаточности на фоне низкого артериального давления.
На догоспитальном этапе лечения менингита вводят цефалоспорины третьего поколения. Пенициллин при менингите в данном случае менее эффективен, поскольку в России не проводится обязательная вакцинация от гемофильной инфекции и геморрагическая сыпь может быть проявлением менингита, вызванного гемофильной палочкой, нечувствительной к пенициллину. При наличии сведений о тяжелых аллергических реакциях у пациента на бета-лактамные антибиотики, вводят левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол). Введение антибиотика не является поводом для задержки с госпитализацией пациента.
Больным бактериальным гнойным менингитом эмпирическую антибактериальную терапию начинают не позднее, чем через час после поступления в клинику неврологии. Если у пациента выявлены противопоказания к немедленному проведению люмбальной пункции, антибиотики при менингите начинают вводить сразу после забора образца крови для бактериологического исследования. При стабильном состоянии пациента, отсутствии противопоказаний к проведению цереброспинальной пункции, возможности получения ликвора в течение одного часа с момента поступления пациента в клинику неврологии, антибактериальную терапию начинают после цистоскопического исследования мазков спинномозговой жидкости, окрашенных по Грамму.
При эмпирическом подборе антибиотиков пациентам, страдающим менингитом, неврологи учитывают:

  • возраст пациента;
  • состояния, предшествующие заболеванию (пороки развития, травмы, нейрохирургические вмешательства, иммунодефицитные состояния, кохлеарную имплантацию);
  • наличие вакцинации от менингококка, гемофильной палочки, пневмококка;
  • возможность контактов с инфекционными больными;
  • пребывание в странах с высоким уровнем заболеваемости бактериальным менингитом;
  • региональные особенности возбудителей, вызывающих нейроинфекционные заболевания.

Антибиотики при менингите неустановленной причины

При наличии неблагоприятного фона, предшествующего менингиту, новорожденным и детям до одного месяца назначают следующие антибиотики при менингите: ампициллин и аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим. При подозрении на пневмококковую природу заболевания показано применение ванкомицина.
У детей от 3 месяцев до 18 лет менингит вызывают преимущественно пневмококки, гемофильная палочка, менингококки. Пациентам назначают антибиотики, которые относятся к цефалоспоринам третьего поколения (цефотаксим или цефтриаксон). При подозрении на пневмококковую природу менингита, если в регионе присутствуют штаммы бактерий, устойчивые к цефалоспоринам, в схему лечения добавляют ванкомицин или рифампицин. Если у пациента развился менингит на фоне перелома черепа, причиной воспаления мозговых оболочек могут быть пневмококки, гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк. В этом случае неврологи Юсуповской больницы применяют комбинацию цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином.
При проникающей травме головы, после нейрохирургических вмешательств возбудителями менингита являются золотистый стафилококк, аэробные грамотрицательные бактерии. Они наиболее чувствительны к комбинации ванкомицина с цефепимом, цефтазидимом или меронемом. Если менингит развился после установки шунта, эффективны те же сочетания антибиотиков.
В начале заболевания менингитом схожая симптоматика (нарушение сознания, судороги, лихорадка, менингеальные симптомы) и результаты исследования цереброспинальной жидкости (смешанный плеоцитоз) не позволяют исключить вирусный энцефалит. Врачи Юсуповской больницы во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного обследования пациента одновременно с антибактериальной терапией назначают ацикловир внутривенно. После проведения лабораторных исследований, уточнения природы менингита, проводят коррекцию антибактериальной терапии.

Антибиотикотерапия при установленном возбудителе менингита

Если при исследовании спинномозговой жидкости, полученной во время первой люмбальной пункции, лаборанты идентифицируют возбудителя менингита, врачи Юсуповской больницы назначают антибиотики, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. На менингококки действуют цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин. Альтернативными антибактериальными препаратами являются антибиотики меронем, хлорамфеникол. При развитии септического шока, полиорганной недостаточности, врачи отдают предпочтение цефалоспоринам.
Основными антибиотиками, которые врачи назначают для лечения пациентов с менингитом пневмококкового происхождения, являются цефотаксим и цефтриаксон. В качестве резервных антибиотиков используют цефепим, меронем и хлорамфеникол. При циркуляции в регионе штаммов, устойчивых к пенициллину, назначают комбинированную антибиотикотерапию цефалоспоринами третьего поколения в сочетании с ванкомицином либо рифампицином.
Гемофильная палочка b типа не чувствительна к пенициллину. Если она является причиной менингита, неврологи назначают ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон или хлорамфеникол. В качестве альтернативных антибиотиков применяют цефепим или меронем. Стрептококки серотипа В чувствительны к антибиотику цефотаксиму. Неврологи Юсуповской больницы индивидуально подбирают дозы и кратность введения антибиотиков в зависимости от возраста пациента. При криптококковом менингите применяют 5-флуцитозин и амфотерицин В, а при туберкулезном – пиразинамид, рифампицин, изониазид и этамбутол.
Длительность антибактериальной терапии устанавливают индивидуально для каждого пациента в зависимости от причины менингита, особенностей течения заболевания и наличия осложнений. Средние сроки терапии антибиотиками в зависимости от возбудителя менингита при неосложненном течении заболевания, следующие:

  • менингококковый менингит – 7 дней;
  • гемофильный – от 7 до 10 дней;
  • пневмококковый – от 10 до14 дней;
  • листериозный – 21 день;
  • стрептококковый (группы В) – 14 дней.

При бактериальном менингите, вызванном грамм-отрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, антибиотики вводят в течение 21 дня. Отменяют антибиотики при полном обратном развитии симптомов менингита и нормализации показателей спинномозговой жидкости. При менингококковом менингите антибиотикотерапию прекращают при отсутствии возбудителей инфекции в спинномозговой жидкости и смывах с носоглотки.

Комплексное лечение менингитов

Кроме антибиотиков при менингите врачи Юсуповской больницы назначают пациентам глюкокортикоиды. Дексаметазон вводят до начала антибиотикотерапии или одновременно с первой дозой антибиотика. Если есть показания к назначению дексаметазона после начала лечения антибиотиками, его вводят в первые 4 часа после инъекции антибактериального препарата. Дексазон не назначают позднее 12 часов с начала терапии менингита антибиотиками.
При назначении глюкокортикоидов неврологи учитывают, что, уменьшая выраженность воспалительных изменений в оболочках мозга, они способствуют снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера для антибактериальных препаратов и приводят к снижению концентрации антибиотиков в субарахноидальном пространстве. Этот факт особенно учитывают при использовании ванкомицина у пациентов с пневмококковым менингитом. Длительное применение глюкокортикоидов у больных менингитом приводит к угнетению иммунной системы и может вызвать развитие вторичных бактериальных осложнений, активацию вирусных инфекций. При признаках септического шока, проявлениях острой надпочечниковой недостаточности также назначают глюкокортикоиды.

Дезинтоксикационную терапию назначают с целью поддержания объема циркулирующей крови, адекватного снабжения кровью тканей головного мозга. При проведении инфузионной терапии врачи используют изотонические растворы натрия хлорида, глюкозы или декстрозы, раствор Рингера. Всем больным менингитом в Юсуповской больнице не реже одного раза в сутки проводят контроль уровня глюкозы в крови.
При признаках шока экстренно болюсно внутривенно за 5-10 минут вводят натрия хлорид. При сохраняющейся или прогрессирующей симптоматике повторно вводят 0,9% раствор натрия хлорида или 5% человеческий альбумин. Если симптоматика продолжает сохраняться после введения жидкости в объеме 40 мл/кг, проводится третье введение 0,9% натрия хлорида либо 5% человеческого альбумина в течение 5-10 минут. При неэффективности проводимых мероприятий пациента немедленно переводят на искусственную вентиляцию легких, подключают вазоактивные препараты и продолжают инфузионную терапию.
Для инфузионной терапии при нарастающем повышении внутричерепного давления и угрозе развития отека головного мозга используют раствор маннитола с последующим назначением фуросемида для предотвращения синдрома «отдачи». При развитии судорог пациентам вводят диазепам или мидозал. Если развивается судорожный статус, применяют вальпроаты (конвулекс, депакин). При сохраняющейся эпилептической активности пациентов подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и вводят натрия оксибутират или натрия тиопентал. С целью иммунокоррекции используют внутривенные иммуноглобулины, обогащенные IgM – пентаглобин. Они эффективны в первые сутки заболевания. При развитии у пациентов острой почечной недостаточности проводят сеансы плазмафереза.
Пройти курс адекватной терапии менингита антибиотиками можно, предварительно осуществив запись и позвонив по телефону Юсуповской больницы. Врачи клиники индивидуально подбирают схему антибактериальной терапии, применяют антибиотики, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Своевременное адекватное лечение антибиотиками позволяет предотвратить осложнения менингита.

Реабилитация

Пациентам Юсуповской больницы, перенесшим менингит, требуется наблюдение невролога в течение 2 последующих лет. Регулярный осмотр в первый год должен проводиться 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Восстановление после менингита является сложным, комплексным и многогранным процессом.
Одним из составляющих реабилитационного периода после менингита является диета, направленная на восстановление сил больного, не вызывая раздражения желудочно-кишечного тракта. Предпочтительными способами приготовления пищи являются варка, в том числе на пару, тушение, запекание. Рекомендуется использовать в пищу мясо нежирных сортов: крольчатину, куриное мясо, телятину, нежирную рыбу. Овощи и фрукты должны быть термообработанными, чтобы предупредить раздражение чувствительной слизистой оболочки грубой клетчаткой. Употребление молочных продуктов необходимо для дополнительного обогащения организма белком. Больным рекомендуется пить кисели, компоты, некрепкий чай.
Важная роль в восстановлении организма больного, перенесшего менингит, отводится физиотерапии. Врачи Юсуповской больницы назначают проведение классического массажа, различных аппаратных методик. Электрофорез витаминов и лекарственных средств способствует расслаблению либо стимуляции нужных мышечных групп. Пациентам с координаторными и когнитивными нарушениями назначается применение электросна, магнитотерапии, магнитно-лазерной терапии для восстановления функций ЦНС. Подбором индивидуальных физиотерапевтических методик, направленных на лечение последствий перенесенного менингита, в Юсуповской больнице занимаются квалифицированные врачи-физиотерапевты в зависимости от показателей состояния пациента.
Отдельной и обширной областью восстановления после менингита является лечебная физкультура. Квалифицированные врачи ЛФК Юсуповской больницы разрабатывают для пациентов индивидуальные программы, способствующие восстановлению навыков движения.
Бытовая адаптация пациентов обеспечивается с помощью эрготерапии. Данная комплексная методика направлена на восстановление амплитуды, силы и координации движений.
Восстановить внимание, память и логическое мышление помогает когнитивная терапия.
Реабилитация после менингита является долгим и кропотливым процессом, для эффективности которого требуются опыт и знания врачей, которыми в полной мере обладают специалисты Юсуповской больницы, а также настойчивость, последовательность и терпение пациентов.
Общие схемы восстановления направлены на то, чтобы облегчить симптомы, улучшить функции и общее состояние больного. Кроме того, они способствуют улучшению двигательной, сенсорной, когнитивной и поведенческой функции.
Юсуповская больница в Москве является современной многопрофильной клиникой, в которой предлагаются услуги по медицинскому обслуживанию и уходу на высочайшем уровне. В клинике неврологии Юсуповской больницы проводится комплексная диагностика и лечение менингита с применением современного и высокоточного оборудования, позволяющего выявить заболевание на ранней стадии и подобрать максимально эффективную схему лечения для каждого пациента.
Записаться на диагностику и лечение к врачу Юсуповской больницы, узнать стоимость предоставляемых медицинских услуг можно по телефону или на сайте клиники. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

Осложнения

Заболевание характеризуется острым течением, начинается с повышения температуры тела. Больные жалуются на сильную головную боль, рвоту, которая не приносит облегчения.
Присоединяется, так называемый, менингеальный синдром с одним из самых очевидных симптомов менингита – ригидностью мышц затылка. У больных развивается сонливость, светобоязнь, головокружение, в некоторых случаях – судороги и даже потеря сознания.
Самым частым и относительно безобидным последствием менингита является астенический синдром, который проявляется беспричинным недомоганием, слабостью, сниженным настроением. Он может длиться от 3 месяцев до 1 года.
Однако, по данным современных исследователей, у 30% пациентов, перенесших менингит, болезнь вызвала развитие следующих осложнений:

  • интеллектуальных нарушений;
  • парезов, параличей;
  • потери зрения;
  • потери слуха (нейросенсорной тугоухости);
  • гидроцефалии;
  • судорожного синдрома;
  • ишемического инсульта.

Записаться на диагностику и лечение к врачу Юсуповской больницы, узнать стоимость предоставляемых медицинских услуг можно по телефону или на сайте клиники. Врач-координатор ответит на все ваши вопросы.

Автор Невролог, вегетолог, психотерапевт, врач высшей категории

Список литературы

Наши специалисты

Невролог, кандидат медицинских наук Невролог, кандидат медицинских наук Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт Физиотерапевт, кандидат медицинских наук Инструктор-методист по лечебной физкультуре, кинезитерапевт Инструктор-методист по лечебной физкультуре

Цены на услуги *

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-невролога, д.м.н./профессора 8250 руб.
Прием, консультация врача-невролога, специалиста по когнитивным нарушениям 5150 руб.
Консультация врача ЛФК, первичная 3600 руб.
Консультация врача ЛФК, повторная 2900 руб.
Консультация врача ЛФК, к.м.н., первичная 5150 руб.
Консультация врача ЛФК, к.м.н., повторная 3600 руб.
Консультация врача-физиотерапевта, первичная 3600 руб.
Консультация врача-физиотерапевта, повторная 2900 руб.
Консультация логопеда-дефектолога, первичная (включая первичное логопедическое обследование и составление программы восстановительного обучения) 6700 руб.
Консультация врача-психотерапевта повторная 6000 руб.
Индивидуальное занятие с нейропсихологом-нейродефектологом в рамках комплексной программы 3410 руб.
Расширенное нейропсихологическое тестирование 5665 руб.
Нейропсихологическое тестирование 3960 руб.
Групповое клинико-психологическое консультирование (до 30 минут) 4000 руб.
Семейное клинико-психологическое консультирование (до 30 минут) 5000 руб.
Комплексное занятие логопеда с использованием аппаратных методик 5500 руб.
Групповое занятие с логопедом 2200 руб.
Индивидуальная психологическая коррекция (до 30 мин) 3400 руб.
Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом (амбулаторно) 3800 руб.
Индивидуальное занятие по психологической социальной адаптации 4565 руб.
Индивидуальная психологическая коррекция 6820 руб.
Сеанс когнитивного тренинга (до 30 минут) 3410 руб.
Сеанс когнитивного тренинга (до 60 минут) 4950 руб.
Индивидуальное занятие по восстановлению речевых функций 4565 руб.
Коррекционное занятие с логопедом-дефектологом (30 мин) 3410 руб.
Логопедическое обследование 3410 руб.
Лимфодренажный ручной массаж 5500 руб.
Акупунктурно-баночный массаж 1705 руб.
Лечебный массаж в рамках комплексной программы 3410 руб.
Лечебный массаж одной анатомической области (до 15 минут) 2200 руб.
Сеанс иглорефлексотерапии 4290 руб.
Массаж одной зоны (20 мин) STAFF ONLY 1000 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии в рамках комплексной программы (до 30 минут) 2750 руб.
Роботизированная механотерапия в рамках комплексной программы (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальное занятие по восстановлению функции ходьбы с использованием экзоскелета 5390 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии (амбулаторный) 3850 руб.
Индивидуальное занятие на подвесной системе Экзарта, 30 мин. 3850 руб.
Роботизированная механотерапия, в т.ч. с биологической обратной связью (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальный сеанс эрготерапии (до 30 минут) 2750 руб.
Индивидуальное занятие на вертикализаторе с моделированием ходьбы (до 30 минут) 3850 руб.
Индивидуальный сеанс кинезиотерапии с использованием подвесной разгрузочной системы Biodex Free Step 3300 руб.
Кинезиотейпирование одной зоны (со стоимостью тейпа) 1650 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 10 дней 148390 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 14 дней 181390 руб.
Комплексная программа реабилитации РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, 30 дней 346390 руб.
Медицинское сопровождение при терапии ПИТРС в рамках дневного стационара 15000 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 10 дней 153890 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 14 дней 192390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА, 30 дней 379390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 10 дней 137390 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 14 дней 175890 руб.
Комплексная программа реабилитации БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА, 30 дней 340890 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 10 дней 148390 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 14 дней 181390 руб.
Комплексная программа реабилитации ИНСУЛЬТ / ЧМТ, 30 дней 357390 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 10 дней 159390 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 14 дней 208890 руб.
Комплексная программа реабилитации СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА, 30 дней 401390 руб.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *